Vacunación y políticas públicas

Los impresionantes avances en medicina de los últimos siglos nos están permitiendo vivir más y mejor. Dentro de estos, posiblemente el lavado de manos, el descubrimiento de los antibióticos y la invención de las vacunas son los que merecen los primeros premios. La prevención de enfermedades debida a la vacunación representa millones de vidas salvadas al año en todo el mundo.

CH 144Las vacunas pelean todavía por llegar a regiones muy vulnerables o de gran inestabilidad política y social, y es un gran desafío mejorar la cobertura en estas zonas. Pero está pasando algo más: en países con acceso a las vacunas y en algunas personas educadas y de alto nivel socioeconómico está surgiendo un rechazo a la vacunación. A modo de ejemplo, como consecuencia de la disminución en la vacunación contra el sarampión, entre 2014 y 2015 estamos viendo serios brotes de esta enfermedad. Incluso murió por sarampión una mujer en Estados Unidos y un niño en Alemania. Hace poco, falleció un chiquito de 6 años en España por difteria, una enfermedad que, gracias a la vacunación, no se veía en ese país desde 1987. Sus padres habían decidido no vacunarlo, siguiendo los consejos de su médico homeópata.

Este rechazo a las vacunas no está sostenido por pruebas científicas. En este contexto, se vuelve cada vez más importante estar adecuadamente informado y conocer que los beneficios de las vacunas son increíbles frente a los pequeños riesgos que entrañan. A nivel país, los estados toman decisiones acerca de la vacunación de su población. ¿Las vacunas deben ser obligatorias u opcionales? ¿Gratuitas o no?

Los programas de vacunación están presentes en las políticas de salud pública de todos los países. ¿Son efectivos? ¿Por qué hay vacunas obligatorias? ¿Qué consecuencias tiene que haya gente que no puede o no quiere vacunarse?

El artículo que se encuentra a continuación fue publicado en el número 144 (junio-julio de 2015) de la revista Ciencia Hoy y se encuentra también aquí.

Vacunación y políticas públicas

Si pensamos en los horrores que sufrió la humanidad, probablemente nos venga a la mente, en primer término, el flagelo de las guerras. Sin embargo, se estima que a lo largo de la historia murieron tres veces más personas de viruela que en todas las guerras. Y las víctimas de la gripe española que siguió a la Primera Guerra Mundial fueron varias veces las de la guerra misma. Tampoco es necesario retroceder tanto en el tiempo: hace solo tres décadas, antes del comienzo de la vacunación masiva contra el sarampión, este mataba unas 2,6 millones de personas por año.

Las enfermedades infecciosas son causadas por agentes, que mayoritariamente son bacterias (como en la tuberculosis o el tétano) o virus (como es el caso de la gripe, el resfrío, el ébola o el sarampión). Algunas de esas enfermedades son contagiosas, pues se transmiten de persona a persona, como el sarampión o la gripe. Otras no lo son, como la malaria, que propaga un mosquito, o el tétano, que contagian bacterias del suelo.

La llegada de las vacunas

La domesticación de animales implica un contacto cercano de estos con las personas que los crían. A partir de ese contacto, iniciado hace milenios, algunos patógenos animales evolucionaron y se volvieron capaces de contagiar a humanos. Esta circunstancia llevó al descubrimiento científico de la primera vacuna por Edward Jenner. A fines del siglo XVIII, las epidemias de viruela, que ocurrían en Europa cada dos o tres años, ocasionaban la muerte de uno de cada tres enfermos y, de los que sobrevivían, muchos quedaban ciegos y casi todos con marcas en la piel de por vida. En la conquista de América, la viruela fue más efectiva que las armas y los caballos españoles, ya que exterminó poblaciones enteras de nativos americanos. Esa primera vacuna y sus versiones sucesivas permitieron que en 1977 la viruela fuera la primera enfermedad infecciosa humana erradicada del planeta, y la única hasta hoy.

El descubrimiento de Jenner provino exclusivamente de una minuciosa observación. No se apoyó en una comprensión más general del mecanismo biológico en juego, ya que aún no se había formulado la teoría de que muchas enfermedades son causadas por agentes como bacterias o virus. Jenner tampoco sabía del parentesco entre el virus causante de la viruela vacuna y su congénere de la enfermedad humana, que le hubiese permitido entender por qué la inmunidad generada en humanos por la viruela bovina resultaba también efectiva contra la variante humana de la dolencia.

Hoy sabemos lo que Jenner ignoraba: por qué las vacunas funcionan. La explicación reside en el funcionamiento de nuestro sistema inmune, es decir, las células y los órganos especializados en defendernos de agentes patógenos.

El hecho de que las vacunas prevengan enfermedades no solo beneficia al individuo que resulta protegido: en el caso de las enfermedades contagiosas también beneficia a la sociedad entera, pues los enfermos contagian rápidamente a quienes no estén inmunizados por haber padecido la enfermedad o por haber sido vacunados. Si solo se vacuna a un pequeño porcentaje de personas, la enfermedad se propagará entre quienes aún son susceptibles. En cambio, si se vacuna a un gran número solo quedará una pequeña proporción de personas no inmunizadas y disminuirá la probabilidad de que una de ellas entre en contacto con un enfermo. Se crea la llamada inmunidad de grupo o rebaño, que depende de cuán contagiosa sea una enfermedad, pero típicamente se alcanza con entre el 90 y el 95% de la población inmunizada.

La inmunidad de grupo protege a los niños demasiado pequeños para recibir una vacuna y a quienes no deben ser vacunados por razones médicas, por ejemplo, por recibir terapias inmunosupresoras o por ser inmunodeficientes, como los enfermos de sida, los que se someten a quimioterapia o quienes se recuperan del trasplante de un órgano. Se trata de personas muy vulnerables, que dependen de que la sociedad que los rodea se vacune para no sufrir enfermedades infectocontagiosas. La inmunidad de grupo protege, también, al pequeño porcentaje de personas que fueron vacunadas pero –dado que ninguna vacuna tiene un 100% de eficacia– no desarrolló defensas contra el agente patógeno.

Existe una variante de este fenómeno que se logra vacunando el entorno familiar de un niño demasiado pequeño para recibir una vacuna. Esta estrategia de capullo (cocoon strategy), al rodear al niño susceptible con personas protegidas, evita que se contagie. Es particularmente efectiva contra la tos convulsa (también llamada coqueluche, tos ferina o pertusis).

Seguridad y efectividad de las vacunas

Como ocurre con cualquier medicamento, las vacunas no están exentas de riesgos. Pueden tener efectos secundarios, que muy pocas veces son graves. Un 100% de seguridad no existe en medicina. Tampoco un 100% de efectividad: ninguna vacuna genera inmunidad en el total de los vacunados. Pero son seguras y efectivas en el sentido de que sus beneficios son muy superiores a sus riesgos. Se puede afirmar lo anterior porque, para llegar al mercado, las vacunas pasan por numerosos y exigentes ensayos de laboratorio y clínicos.

Casos de sarampión (indicados en miles) registrados en los Estados Unidos entre 1950 y 2007. La flecha roja marca el momento en que comenzó la vacunación masiva, luego de que las autoridades aprobaran la vacuna. Después de 1993, la enfermedad no desapareció, pero el número de casos registrados fue menor de lo que se puede mostrar en la escala del gráfico. Datos del Departamento de Salud y Servicios humanos de los Estados Unidos

Casos de sarampión (indicados en miles) registrados en los Estados Unidos entre 1950 y 2007. La flecha roja marca el momento en que comenzó la vacunación masiva, luego de que las autoridades aprobaran la vacuna. Después de 1993, la enfermedad no desapareció, pero el número de casos registrados fue menor de lo que se puede mostrar en la escala del gráfico. Datos del Departamento de Salud y Servicios humanos de los Estados Unidos

Existen críticas de las vacunas razonablemente válidas. Es cierto que en la historia de la vacunación hubo algunos accidentes con determinadas vacunas, y también es cierto que no se puede tener certeza absoluta de que tal cosa no vuelva a ocurrir. El camino para reducir ese riesgo es ejercer controles cada vez más rigurosos.

Pero hubo también críticas a las vacunas que resultaron infundadas, especialmente en los Estados Unidos y Europa. La más célebre fue la del cirujano inglés Andrew Wakefield, que en 1998 argumentó en la revista de medicina The Lancet que la vacuna triple viral (contra sarampión, paperas y rubeola) provoca autismo en los niños. Luego se demostró que se había basado en evidencias fraudulentas. De todos modos, se llevaron a cabo numerosos estudios para evaluar la situación, con el resultado de que no se encontró relación alguna entre dicha vacuna y el autismo. También se hicieron estudios similares sobre el riesgo de contraer enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión o trastorno por déficit de atención con hiperactividad. En todos los casos los resultados indicaron que las vacunas no incrementan ese riesgo, ni individualmente ni en conjunto. Recibir muchas vacunas tampoco debilita el sistema inmune. Existen, sin embargo, diversos temores populares relacionados con la vacunación.

Políticas públicas de salud

Los países adoptan distintas políticas sobre la vacunación. A veces, es recomendada y voluntaria; otras, es obligatoria y quien no se vacune puede ser multado, o se puede impedir el acceso de sus hijos la escuela pública. Hay países que conceden beneficios especiales a quienes cumplen con el programa de vacunación y otros que vacunan por la fuerza, aun contra la voluntad del vacunado. En la Argentina, la vacunación es obligatoria y gratuita, y existe un plan nacional de vacunación que debe cumplirse. Además, hay vacunas optativas que quedan a criterio de cada persona y su médico.

El principal objetivo de un Estado al establecer una política pública de vacunación es prevenir enfermedades, algo que no solo es beneficioso para la población por razones médico-sanitarias sino, también, por motivos económicos, pues suele costar mucho menos que tratar a los enfermos. Generalmente, las políticas públicas apuntan además a lograr la inmunidad de grupo para todos.

Sin duda, el mayor éxito de las políticas de vacunación masiva fue la eliminación de la viruela del planeta. Por el momento, es la única vacuna que no necesitamos más, si bien estamos cerca de lograr lo mismo con la polio. En 1988 comenzó un programa global, liderado por la Organización Mundial de la Salud, UNICEF y la Fundación Rotary, que logró reducir los casos de poliomielitis en el mundo de aproximadamente unos 350.000 anuales entonces, a menos de 360 en 2014. América fue declarada libre de polio en 1994 y Europa en 2002, pero hay países en los que todavía se la considera endémica, como Afganistán, Nigeria y, especialmente, Pakistán. También se producen brotes en países en los que el virus se consideraba erradicado.

La vacunación en los Estados Unidos. Datos estadísticos difundidos en 2010 por la American Medical Association y fechas publicadas por Immunization Action Coalition. La vacunación en los Estados Unidos. Datos estadísticos difundidos en 2010 por la American Medical Association y fechas publicadas por Immunization Action Coalition.

La India, que en 1985 tuvo más de 150.000 casos, registró el último en 2011 y en 2014 se declaró al país libre de polio. Alcanzó ese extraordinario resultado vacunando repetidamente al grupo de riesgo hasta lograr detener la dispersión del patógeno. Reclutó más de 2 millones de voluntarios que iban de puerta en puerta a vacunar a los 172 millones de menores de cinco años del país. Para encontrar a personas que migraban de una localidad a otra se instalaron numerosos centros de vacunación móviles en estaciones de tren y mercados, que lograron llegar a unos 5 millones adicionales de niños.

Pero, si la vacunación es tan efectiva, ¿por qué no logra erradicar todas las enfermedades infecciosas para las que tenemos vacunas? Primero, porque algunos patógenos, como el virus de la gripe, tienen una enorme capacidad de mutación. Las cepas de gripe se modifican tanto que cada año deben generarse vacunas nuevas, por lo que la protección dada por una vacuna antigripal solo sirve para el año en que se la reciba. En otros casos, como el tétano, el reservorio del patógeno está fuera de nosotros y no hay contagio directo entre personas, por lo que no alcanza con vacunar a la población para detener su dispersión. Sin embargo, las vacunas pueden proteger por años, e incluso por toda la vida, contra microorganismos u otros agentes patógenos que solo subsisten infectando humanos y no mutan de manera apreciable, como sucede con el sarampión. En esos casos, la erradicación es factible.

Consecuencias de no vacunarse

En ningún país se vacuna la totalidad de los habitantes. Muchas veces, sencillamente no se logra llegar a todos. Además, algunos no deben ser vacunados por razones médicas. Pero otras veces, las vacunas están disponibles y las personas podrían vacunarse, pero por diversas razones deciden no hacerlo, principalmente por miedo a consecuencias reales o imaginarias de la vacunación. Así, en el momento en que se difundió el mito de que la vacuna triple viral provoca autismo, la tasa de inmunización en Gran Bretaña, que rondaba el 90%, descendió rápidamente cuando muchos padres dejaron de vacunar. En esas circunstancias aparecieron brotes de la enfermedad, al punto de que varios niños murieron de sarampión.

Cuando una parte de la población deja de vacunarse se producen brotes, comenzando por las enfermedades más contagiosas, que requieren mayor inmunidad de grupo, como sarampión, paperas o tos convulsa. Si una persona decide no recibir transfusiones de sangre o comer de manera no saludable, es la única en soportar las consecuencias directas de su conducta, aunque puede originar consecuencias indirectas que recaen en otros. En cambio, quien resuelve no vacunarse se convierte en potencial diseminador de una enfermedad y pone en riesgo a los demás, especialmente a los miembros más vulnerables de la sociedad.

En la Argentina, es ilegal no darse las vacunas obligatorias. En otros lugares, como muchos estados de los Estados Unidos, se pueden solicitar exenciones debido a creencias filosóficas o religiosas. En la medida en que esto se multiplica, se generan consecuencias graves. En lo que va de 2015 estamos viendo el regreso del sarampión, que casi había desaparecido de Europa y de los Estados Unidos. Comenzó con un gran brote en California a fines de 2014, con la mayoría de los enfermos no vacunados. Algo parecido sucedió en Alemania, donde en Berlín murió de la enfermedad un niño de dieciocho meses. Y en el momento de escribir este artículo, murió un niño en España tras haber contraído difteria, una enfermedad que no se veía en ese país desde 1987; no estaba vacunado por decisión de sus padres, contrarios a las vacunas.

Un padre que elige no vacunar a su hijo para no exponerlo a los riesgos de hacerlo opta por el riesgo mayor de que el niño sufra una enfermedad prevenible que le puede ocasionar problemas por vida, e incluso la muerte. No se evitan riesgos: se elige cuáles correr.

Para concluir

La vacunación es compleja. No solo debemos tener en cuenta los aspectos médicos, sino también los políticos y los sociales, más las costumbres de cada lugar. Hoy existen vacunas contra muchos patógenos que provocan desde enfermedades leves con bajo riesgo de complicaciones serias, a otras extremadamente peligrosas. Incluso tenemos dos vacunas contra infecciones virales que pueden derivar en cáncer, con lo cual también funcionan como prevención de esos cánceres: la primera está dirigida al virus de la hepatitis B, que afecta al hígado y es la causa más frecuente de cáncer de ese órgano, así como de más de 750.000 muertes anuales en el mundo; la segunda combate el virus del papiloma humano, que puede causar cáncer de cuello de útero en mujeres y, en menor medida, cáncer de cuello y de garganta en ellas y en hombres.

Vacuna-7La vacunación masiva ha logrado en pocas décadas disminuir tanto los casos de enfermedades que antes eran muy frecuentes, que muchos médicos actuales nunca vieron pacientes con sarampión o con polio. Pero es importante seguir vacunando porque algunos patógenos siguen circulando, quizá no en la región en que vivimos, pero sí en otras. En el actual mundo globalizado, las personas viajan largas distancias en muy poco tiempo. Alguien con polio, enfermedad de la que solo una de cada doscientas personas enferma, puede subirse a un avión, viajar y contagiar aunque no tenga síntomas, por lo que no estar vacunado implica todavía un riesgo importante. Además, se ha visto que algunos patógenos ya poco frecuentes, como el del sarampión, pueden resurgir. Si bien no parece muy grave enfermar de sarampión, pues la mayoría de quienes lo contraen no tienen problemas mayores, hay quienes mueren o quedan de por vida con secuelas terribles. Es por esto que los países siguen incluyendo enfermedades poco frecuentes en sus calendarios de vacunación, incluso si están erradicadas en su región.

No hay que creer en las vacunas ni en quien nos dice que son buenas: hay que analizar críticamente la evidencia.

Lecturas Sugeridas

COUDEVILLE L, VAN RIE A & ANDRE P, 2008, ‘Adult pertussis vaccination strategies and their impact on pertussis in the United States: Evaluation of routine and targeted (cocoon) strategies’, Epidemiology & Infection, 136, 5: 604-620, doi 10.1017/ S0950268807009041. Accesible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/17612417/

RIEDEL S, 2005, ‘Edward Jenner and the history of smallpox and vaccination’, Proceedings. Baylor University Medical Center, 18, 1: 21-25. Accesible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/16200144/

STERN AM & MARKEL H, 2005, ‘The history of vaccines and immunization: Familiar patterns, new challenges’, Health Affairs, 24, 3: 611-621, doi 10.1377/hlthaff.24.3.611. Accesible en http://content.healthaffairs.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=15886151

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